[转载]【精神病术语到精神分析】人格障碍或统整的精神分析之病理学前提何在？

熊玲心理咨询

七仙子已取得真经仙逝，
想追随而不得，
只得自做一ring带上，
此为Borromean Ring。
——《西游记》第101回，
问：你疯了吗？
答：嗯，我疯了。
问：想疯就这么容易？
——续你淫荡吗之后
    几乎大约可能两年之前，曾看过相关边缘人格障碍的文献，并草草抄过“边缘人格组织——联系重度精神疾患与神经症的桥梁”一博文，今天我们希望再度回到这个议题，但今日的前提是，对于心身，精神病，冲动控制障碍，倒错，神经症的病理已经有了相应博文，即《牛津精神病学》的主要精神疾病分类已经得到了安置，就剩下边缘状态了。心身和冲动问题，与精神病一样，在拉康晚期实在的临床之上，至今仍然是法国精神分析研究的前沿。神经症在弗洛伊德时代得到了充分研究，拉康更通过对语言和人类学的详尽引入，把象征主义的底给掀开了。
    这样，边缘状态（état-limite）作为一个新的名词，被客体关系，尤其Kohut和Kernberg先生使用，它包含的主要是边缘型紊乱（边缘人格障碍borderline）和自恋型紊乱（自恋人格障碍narcissique）。拉康派那里并没有这样的一个层面，通过实际病理和精神病理、神经症、倒错、精神病，符号（石祖、符号驾驭的想象等）与实在（身体、冲动）的拓比理论涵盖。由于拓比关系，一个来访者可能一生或者5-10年间可以经历数十种精神疾患（但是精神病和神经症是截然二分的，即不可能从神经症变为精神病，或者从精神病变为神经症。），但这些仅仅是在拓比学上人格结构与现实、对象等外界动力关系的互动结果。我们前面的博文涵盖了精神病学的主要层面，此文我们将检验在Kernberg现象学病理理论中介于精神病与神经症之间的紊乱：边缘状态（état-limite）。Jean Claude Racamier提出自恋倒错位于自恋人格障碍的亚级。据统计，这种状态占据精神病与心理治疗门诊[1]的30%之众。
    我们无需根据精神病学的诊断标准，我们看看Kernberg先生提议的精神分析的客体关系现象学的诊断方案，他把边缘人格组织障碍区分出四种亚型：
1精神病的边缘（情感不和谐并且否定主义倾向）
2集中限制的症候（混乱的行为和许多的付诸行动）
3如似人格（personnalité  comme si）(情感缺乏，适应低下，假自体)
4神经症的边缘（抑郁与儿童期的依赖）
这样继续下去，我们也就得到了“边缘人格组织——联系重度精神疾患与神经症的桥梁”一文中的图示，即1-4是一个连续光谱，连接精神病和神经症。这在拉康看来是不可能的，甚至客体关系的Bion也提出精神病和非精神病的人格作为两断裂的区分。
那么，如何理解者目前占据30%之众的临床，即，是精神病学家发明了疾病还是疾病本身存在呢？如果是后者存在的依据是什么？我们把癔症今日在DSM4称为躯体形式障碍，难道就没有了癔症，而突然多了躯体形式障碍和依赖性人格组织紊乱？Yalom也提到一个现象，就是某些病人当医生给予一个奇怪的病名之后，他就非常安心没那么焦虑了，虽然对于这个医生来说，仍然不知道怎么处理，Yalom认为这是个奇特的现象，我们给了一个名字，似乎就在科学的名义下，然后一切都有办法似乎可以控制了。我们看看，恐同性恋症，美国人发明的玩意儿，要知道法国现在都有恐异性恋症了！要是一对同性恋养了一个孩子，而又存在同性恋恐惧症，那就不妨碍精神病学再增加一个异性恋恐惧症！Quel con！le con de con-muniste！
     对于拉康，这个诊断是对无意识概念的拒斥！在Kernberg与Kohut先生给出的这些自体，客体等概念中，没有压抑和压抑失败——弗洛伊德的无意识的成因（神经症的形成）与无意识是天窗（精神病压抑机制的失败）。即这个诊断对应的模型并没有无意识的居所。并不是说客体关系不处理压抑，而是他们在处理边缘状态的时候没有运用压抑的概念，他们喜欢投射，然而，投射本身就是神经症的机制。正是因为有了压抑，所以才有可能将压抑的客体投射出去，那么，1-4的连续谱与无意识作为精神器官的什么病理机制相关就是可疑的？
   在1-4亚型中，我们看到包含了Winnicott的假自体还有H Deutsch的如似人格，后者，正好是拉康写就《论精神病治疗的前提条件》一文的核心。即，如果具有如似人格，并且还有语言功能的紊乱，就是精神病，不管他发作与否，因此，拉康在该文构建了R图示和I图示加以区分（见此前博文）。所谓的边缘人格组织紊乱，要么是癔症，要么是前精神病（未发作前的精神病）。Fink认为，这个诊断的提出仅仅是这些分析家无法诊断来访者的结构，“如果他们无法诊断，那并不是来访者的错误！”拉康派也会对诊断提出问题，在前期会谈进行，甚至在前面一年的会谈中对一些区分是精神病结构还是神经症结构有困难【1】。
   我们具体一点，在所谓的边缘状态，尤其是borderline中，法国学派根据Kernberg建构了如下的图示：

                                图1     
在内是自体的贬值，解理或者分裂，是客体关系kohut等使用的术语，我们简单的用李孟潮先生的《移情焦点治疗》的图示来表示：


因此，在前俄狄浦斯期，自体客体关系建立，而过渡到父亲进入——kohut书中说的很清楚：进入了压抑的阶段，冲动建立了力比多的整合。看起来很有道理，似乎建立了新的学派：客体关系与自体心理学！但有位调皮的同学跳出来问：老师，这不就是弗洛伊德的理论么？弗洛伊德说表象和冲动的关系，表象本身的分裂，在力比多期进行统整，并且因此阿德勒和荣格都分裂出去了。老师只好回答：1如果把表象分为自己的和客体的，就建立了新的学派；2而再把冲动和力比多的性化问题变成客体关系和引入父亲对客体关系的重复，这样我们就可以不提性的问题了，我们是文雅之士啊。拉康在1966年的《文集》讽刺道：“我们今日的精神分析期刊纯洁地已然像个老处女！”如果性仅仅是前俄狄浦斯的重复，为何青春期各主要精神疾患发作率至今仍是各个年龄段最高的？！弗洛伊德因此发了6个指环给他的弟子，自己带上一个，并一起盟誓：永远不要背弃精神分析的性理论（即力比多理论）[2]。
    如果不和精神分析的基础：压抑和无意识拓比概念相关，那么统整的精神分析之病理学就没有前提。生出一万个学派都是有可能的，实在本身就在那里，恰恰是符号创造了人类的世界，《圣经》第一篇：上帝说光，于是就有了光！但是诸位难道不曾想过，他要是那时候说“鸡蛋”，那“光”(所指signifié)就成了“鸡蛋”（能指signifiant）了啊！阿弥陀佛，施主，你怎么这么说话的？但一石二鸟的意思不就是说在神经症那里，他怕这话儿，其实怕的是“那话儿”？简单地说，从理论动力基础到临床现象解读，都没有这个所谓的边缘状态！即便真有诊断的困境，正好是分析家需要了解地，以此才能区分看似严重的神经症（弗洛伊德提出使用精神分析的首部著作《癔症研究》的癔症谁没有幻觉呢？难道就是精神病不成！），和前精神病（拉康的I图之前但已不存在R图的父姓的铆钉点的不稳定结构！）
    那么，拉康的《精神病的治疗前提》一文，就指示着今日如果有一门统整的精神分析的病理学，那么，就不要忘记无意识及其机制。我们必须提到治疗方案，在拉康那里，精神病人缺乏大他者，见上面的图1。
               图4：L图示，或者减缩的R图示（神经症工作模型）[3]
大他者在神经症的L图示中成为了小他者。因此，跟精神病的工作不是简单的假设知道的主体的医患关系，就是说不能通过对符号的处理引发转移！由于其特有的缺乏大他者法则下的转移模式，只能是一种朋友关系，需要处在小他者的位置，进而引入符号阉割。而Kernberg先生给出的治疗方案是：对于这些边缘状态，分析家必须减少解释，而更应处理当下的转移，通过反转移直接真诚地予以回应。续而，Kohut：通过变质性内化，通过共情能力的引入，建设统整的自体客体关系。
调皮的学生又来了：老师，这不是一句话么？
老师严肃起来：你看，有些人天天阉割阉割的，我们可以不说阉割，我们说统整！我们还有完整成熟的爱的关系。
    社会学派Fromme首推，就像国内的操盘手，充满着《爱的艺术》，自己和分析家Fromme-Reicheman结婚，后婚，续追求K Horney不成，被迫暂离美国，去到墨西哥，后返美，退休，卒。这就是吃了苹果后后悔的亚当的乌托邦！蜀中自由黄金屋，而所谓蜀道之难，是难于上青楼啊。il n`y a pas de rapport sexuel.没有完美的两性关系！——雅克 拉康1972，否则就没有无意识了！简单地说，两性关系要是能完美无缺，生个孩子干啥？孩子可不仅仅是个增补，像餐后的甜点，做爱后的那口烟。成熟的力比多期，只能是一群尚未断奶的分析家的美好幻想。阉割可真是残酷啊，当然！它实实在在，不然能生出那么多无意识现象吗！不然神经症能那么痛不欲生吗？！它联系着的可是死冲动！  
     不仅仅是边缘状态，拉康派视野下的很多同性恋也不过只是个癔症——如果我们考虑弗洛伊德拉康对于倒错的定义的话。要是缄默症可以是癔症的表现而不独属于孤独症，那么为什么就不能为了大他者的欲望和一个同性上床呢？只有通过无意识欲望，才能有结构动力的病理概念，难怪刘烈先生一书大千心理治疗类别那么多，但书中几乎就提到三种治疗：弗洛伊德的精神分析，认知心理治疗，行为主义（后二者已经合并），因为如果我们仔细地看，弗洛伊德是无意识的心理治疗，认知心理治疗是意识的思想的治疗，行为主义关注意识的行动的治疗。但是我们不要忘记了，弗洛伊德的第一拓比理论清晰地写着：无意识-前意识-意识，而精神分析也处理行动：从一般的前意识意识的符号行动（符号位置产生：如在儒家观念下儿子该做什么，妻子做什么，等等）到具有无意识的符号行动（acting out等等），到逃离幻想的激越行为（passage a l`acte：辞职，离家出走，他杀，直至自杀）。还有超越死亡和自杀的行为？我们只能说：该死的弗洛伊德太贪图了，不给别人发展的空间，呵呵，不然为何有那么多弑父的学派呢？我并不是说客体关系和自体心理学简单置换概念，而是在继承的基础上，比如Kohut在《自体的分析》中说自体形成后进入俄狄浦斯情结，这里的压抑等概念就完全是继承弗洛伊德的，也有所发展，比如Kohut对自恋领域的理解和发展，但是同时，别的一些概念置换了，尤其在边缘状态相关的理论上。

【1】大家可能恐慌，精神分析不做诊断，但要区分人格结构是否是精神病性还是神经症性，这也许要1年，而在精神病医生那里只要3-5分钟；对此，我只能说精神病医生可不管发作与否，要是诊断错误了，发作的时候就是新的诊断了，这个诊断是短时效的，所以这一点问题都没有，DSM4那么多病名，可以安置。但是精神分析通过人格治疗，如果这个判断错误，可能导致诱发，因此，这一年的工作比半年莫名其妙工作最后诱发精神病急性发作要好多了，同时， 这个判断过程显然也不仅仅是判断，了解了许多人格特质，也为下一步治疗产生了坚实的基础！
[1] 门诊治疗师的工作是很刺激的，需要有全副武装，在国外是最为老练的精神分析家或者治疗师在门诊，在国内则可能仅仅是刚考过心理咨询师证的。根据老科先生（Kernberg）的建议，边缘人格组织障碍虽然有求治的欲望，但是难免受到自己分裂的行动化的控制，后者倾向于摧毁治疗关系，因此，他们经常看了很多的治疗师，治疗关系是很难建立的。而自恋人格障碍，由于其高高在上或者把小彼者过度理想化，治疗关系的破裂率更高，他们可以在会谈中完全忽视治疗师的存在，或者认为治疗师是他的小鸡鸡，是他们的神，虽然他们不会提及，等等。老先生这么说了，因此，在门诊的诸位，遇到这30%的，关系破裂不要太焦虑了。治疗师毕竟不是他们认为的神仙啊。
[2]话说《西游记》第101回，七仙子已取得真经仙逝，拉康本想追随而不得，只好自己做了一个ring带上，就是著名的Borromean Ring。拉康因此与Anna Freud的正统天朝闹翻，大闹天宫，后被五大弟子镇压五指山下，通过共时动力学，我们发现，此Ring就是第14回，悟空带的紧箍咒——阉割或者压抑，从未来返回，如此循环，不舍昼夜。
[3]拉康对于精神病的工作图示，这是对复杂的I图的简化，L图上的想象关系，由于自我本质上是分裂的（见弗洛伊德《倒错中自我的分裂》一文）——大家一看也比较清楚这也就是客体关系的客体-自体关系。别人喜欢无中生有，拉康喜欢有中生无。