恐惧与抑郁——精神分析短程治疗案例研究Thomas Pollak, Frankfurt/Main

熊玲心理咨询

开始时我们访谈的频率在每周1次和2次间变动，还有2次我们有长达50分钟的电话访谈。她是应做短程心理治疗呢，还是放下她的早期分析不管，进行一次新的精神分析治疗之旅？这个问题从一开始就存在。对我来说，我们似乎得先挽救她的生命，疗程长短可以以后再考虑。在前面的11次访谈期间，有4个星期中断了，其中2周是因为我出差，随后又2周是因为我病倒了。到我和X夫人再次见面时，我们安排了清晰的设置：每周1次，总疗程30次。

治疗过程On the course of treatment
上面提到的设置改变映射了这次治疗过程的曲折。

创伤性退行
移情有两个方面：一是很强的依赖与需要；患者深陷绝望中，快超出她的耐受极限。另一方面，她启动了所有的情感武器来征服我，我是指她的魅力、机智、动人的妩媚。她了解她需要直接找到个新人，她会去想是否她真的不能够嫁给我，如果我没有伴侣的话。
我的假设是：在她小时候，由于她母亲情绪抑郁，不能够照顾她，她父亲就额外地承担了照料她的任务。X夫人在她后来的修通和自传中，并不认为这有什么特别意义。她的基本冲突是依赖和自主 (Mentzos 1982)，而这被创伤性事件（突然间失去了母性的照顾）大大强化了。对依赖的防御以全能的自恋幻想方式呈现出来。她依靠自己的力量让父母喜爱她。
我向她解释说，当前她用自身能力去征服我，是因为她想要延伸婴孩时期的能力，以得到充分的照顾。有过精神分析体验的X夫人，十分愿意接受这样的解释——她在我们初次访谈时就已将她的这些具有指南针作用的重要个人经历告诉了我。不过，她却很难接受另一个明显的推断，即她与丈夫的关系也呈现这样的延伸——只是他们的关系由于分居已中断，就象浪潮冲出了水面。
在她成年后的所有生活中， X夫人为自己绑定一个客体的能力是不错的。前二次的婚姻关系中，她是主动离开的一方—并能不费力地找到新伴侣。她的事业也非常成功，对文学的热爱使她内心丰富多彩。在现实的生活中，她也表现得很勤奋，养育了二个孩子，与孩子的关系至今相处甚好，家务琐事方面她超过她应做的部分，比丈夫承担要多。可是她怎么也没想到丈夫会离开她。从这点我看见了婴儿期的全能幻想在运作；相应地失败的恐惧变得很强烈：突然间她与整个世界割断了联系，而以前她在这个世界获得了成功，有能力维持一个满意的客体关系。强烈的恐惧使她变得不知如何处理日常生活事件，包括做饭或打开CD机，所有这些小事似乎都是难以完成的艰巨任务。
在治疗的前三分之一，她与丈夫关系中，被假设的全能和无能的动力学问题是我们的主要内容。同时移情造就了一种关系，让患者越来越感到被容纳和安全，这种关系是她去理解内在与外在世界的必要条件。由于与丈夫分手而导致她创伤性退行，在我们的关系基础上，治疗过程渐使她从这种退行中恢复。
在4周的中止治疗后，患者重新回到治疗室，这时她的状态已较前好转。她说她吃东西更规律了，躯体无力感缓解了，也已经不再服药。
在治疗中断期间，剧烈的退行当然也可能自然恢复。不过相反，她的恢复有很多因素在起作用：
首先，在移情中要求有自恋的运转：治疗中断期间，患者对自己说：“我得自己处理困难了！”，这样她准确地调动起内在积聚的力量，这些力量在她孩提时代曾被用来防御无助和孤独。也有可能我生病的事让患者联想到了她抑郁的母亲和她自己正常生活都无能为力的情况。
在中断治疗前，她的退行已有明显的缓解，情绪也趋向稳定。
最后一点，中断治疗在一定程度上也可能使她从强烈移情的情感负担中解脱出来，去接触现实生活。X夫人在此期间接待了女儿和孙子孙女们的来访，与邻居也重新开始接触。
丈夫的抑郁触发了患者的创伤性退行
在随后的1/3治疗期，出现了第二条补充性的解释线索。
X夫人渐渐意识到，在她们分居前很长一段时间她丈夫就开始陷入抑郁状态。她认为丈夫的问题是工作压力大，负债，不会掌控钱财，做到收支平衡，而且还不知开口求助。这样他越来越多地呆在办公室，不分白天黑夜，却没有让局面扭转的希望。他越来越不能完成交给他的工作。
对于丈夫的无能和对自己的疏远，X夫人的反应是愤怒的打击他。他不再是个提供援手与安全的父性客体，而相反表现得象她抑郁的母亲。显然，患者对这种被剥夺象个孩子一样充满愤恨和恼怒。在他们的伴侣关系中，X夫人的无情攻击导致她丈夫觉得自己更加没有价值，最后几乎要逃走。丈夫的疏远导致X夫人陷入创伤性质的绝望中，她对丈夫的攻击驱使他更加远离，这样创伤状态就完全形成了。
下面的事件中，她的攻击变得外露：患者告诉我，有一次她开车撞倒了一位老太太，那时老太太正从斑马线上慢慢腾腾地过马路，她很不耐烦，没等到老太太走得足够远就开了过去。她失去了耐心和忍耐力，缘于客体存在不足，强烈的攻击性在此时也以症状性冲动行为的形式自行释放：这是一种直接攻击她迟缓、抑郁的母亲的形式。
在治疗中，当她能够象上面展现的那样理解他们的婚姻关系，或至少部分理解时，丈夫自己会回头，很明显他是希望回来的---在几周后他搬回家住了。

修通和告别
治疗的后1/3主要是巩固修通后的效果和处理分离。这时我们更清楚看到，在其婚姻关系中，患者曾十分努力的创造一个超完美的、让人满意的客体。除了全能幻想之外，她还希望拥有理想客体，以便进一步防御创伤。
　　此时的治疗是向X夫人指出她结束治疗后仍要面对的任务：减少愤恨，授受客体和她自己的不完美状态，接受她超越他人的能力有限这一事实。

焦虑的概念The conceptualisation of anxiety
我的演讲应该清楚展示了我理解这位患者的焦虑---正如治疗中呈现的一样—她的焦虑是幼年期创伤性客体关系的一种表达方式。
患者的焦虑该如何更精确地在概念上归类？