院士解读：健康人是否要吃阿司匹林

山雾景尖

        对于已经患有心脑血管疾病的人群，医生会建议患者长期服用小剂量阿司匹林，预防病情复发，也就是“二级预防”。研究证实，二级预防可以有效降低严重心血管事件风险25%，其中非致命心肌梗死下降1/3，非致命卒中下降1/4，所有血管事件下降1/6。在急性心肌梗死和急性缺血性脑卒中的治疗中，采用阿司匹林治疗一个月后，每1000人可以分别减少40和10个主要血管事件。因此，对于阿司匹林在急性缺血性疾病和二级预防中的疗效是没有争议的。

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　　但是，没有发生心脑血管病的一般人群，是否应当服用小剂量阿司匹林进行一级预防，尚存在争议。近来发表的资料表明，低危人群用阿司匹林预防心脑血管病，其获益不大，由于阿司匹林可引起出血危险，其有益作用被出血的危险所抵消。
　　近日，国内外诸多媒体都在热议“健康人吃阿司匹林的利弊问题”，《生命时报》记者就此专访了中国工程院院士、中华医学会心血管病学分会前任主任委员、中国医学科学院阜外心血管病医院心内科高润霖院士。

　　关于一级预防获益的证据
　　目前，心脑血管事件是全球首要死亡原因，我国心脑血管疾病的发病也是增长迅速，统计资料显示，每15秒就有一位中国人被心脑血管病夺去生命，每22秒就有一位中国人因此失去工作能力，逆转心脑血管疾病上升趋势重在预防。高院士说，心脑血管疾病固然可怕，但只要积极重视自身的危险因素，科学进行预防，那么，很多心脑血管疾病都是可以预防的。美国哈佛大学的一项研究显示，通过改善高危因素，可使全球卒中发生率降低85%，缺血性心脏病发生率减少75%，由此可见，一级预防是减少心脑血管事件负担的关键措施，预防的理念一定要深入人心。
　　在心脑血管事件中，血小板激活是最终的共同环节，所以说，“无血栓，无事件”。在抗血小板药物中，阿司匹林不仅是心血管事件二级预防和急性期治疗的基本药物，同时也是唯一被指南推荐用于一级预防的抗血小板药物。以往研究结果也证明了阿司匹林在某些人群的预防效果。

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清楚三个概念　　高院士说，要想弄清楚哪些人群需要服用阿司匹林，大家需要先弄清楚以下三个概念。
　　一、“健康人群”的概念。所谓“没有心脑血管疾病的健康人群”，实际上包括两类人，一类是没有心脑血管疾病危险因素的健康人群，另一类是已经存在心脑血管疾病危险因素，只是尚未发病的高危人群，包括高血压、糖尿病、血脂异常、肥胖、吸烟等人群，即表面上看着健康，其实并不健康的人群，需要重点做心脑血管疾病的一级预防。也就是说，在没有发生心脑血管疾病的健康人群中，所有人都要注意生活方式的干预，有一部分中、高危人群需要用药物进行一级预防。
　　凡是药物都有利有弊，是否应该服用，需要权衡利弊，只有当利大于弊时，才能服用。最近，美国预防服务专家组指出，只有预防心脑血管疾病的获益明显超过出血风险时，阿司匹林一级预防才有意义，各国阿司匹林一级预防指南均把心脑血管高风险人群作为预防治疗对象。因此，严格筛选心脑血管疾病高危人群，充分评估获益/风险比，是阿司匹林一级预防取得疗效的关键。

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       二、“危险分层”的概念。“笼统地讲，对于上面提到的第一类健康人群，不主张常规服用阿司匹林。但是，第二类表面“健康”人群，即已经具有心血管疾病风险的高危人群，应该服用阿司匹林。”高院士说，最新的指南推荐，应该根据不同年龄组、不同的10年心血管病危险水平决定是否应用阿司匹林，只有当预防心血管事件数明显超过出血风险时，阿司匹林一级预防才有意义，一般而言，具有心脑血管事件中、高度风险的患者(即10年心血管事件风险≥10%—12%)，可考虑使用阿司匹林，75—100毫克/天。

　　临床判断患者10年心血管事件风险≥10%的简易方法为：男性，大于45岁伴有二项或以上危险因素；女性，大于55岁伴有二项或以上危险因素。危险因素包括：高血压、糖尿病、血脂异常、肥胖、吸烟和冠心病家族史（在一级亲属中，男性亲属小于55岁，女性亲属小于65岁发生冠心病的病史）等。

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        三、“特殊人群”的概念。据统计，糖尿病患者死于心血管疾病的危险较正常人群高2—4倍，糖尿病患者在10年内发生主要心血管事件与已有冠心病患者呈等同的状态，故称糖尿病为“冠心病等危症”。同时，糖尿病也是冠心病的主要危险因素，因此目前推荐在糖尿病合并一项高危因素时应考虑应用阿司匹林。高血压是冠心病最主要的危险因素之一，其发生冠心病的风险，是无高血压患者的4倍多。当高血压合并一项其他危险因素时，在血压控制后也应考虑应用阿司匹林。　　2005年，中国心血管病报告显示，我国有高血压患者1.6亿，糖尿病患者2300多万，肥胖者6000万，烟民3.5亿，这些人群都是心血管疾病患者的巨大后备军，这些人更要警惕心血管疾病的发生，及时做好预防工作。

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        75—100毫克/天为最佳剂量　　“目前，全球有多项阿司匹林一级预防研究正在进行，这些结果将进一步阐明阿司匹林在不同人群中的心血管病一级预防作用，值得我们期待。随着更多临床资料的发表，各国一级预防指南还会不断修改，相信适应症会更加明确。”高院士说，“当然，阿司匹林的使用剂量也是大家非常关心的一个问题。研究表明，阿司匹林长期应用抑制血小板功能的平均最佳剂量为100毫克/天；一般认为75—100毫克/天是用于一级预防长期使用的最佳剂量。”
　　最后，高院士总结说，结合目前的研究结果，不应提倡在全部健康人群中普遍服用阿司匹林预防心血管病，应给临床获益大于风险的人群服用阿司匹林进行一级预防。各国指南都建议，具有心血管疾病中、高危风险的人群应该考虑长期服用小剂量阿司匹林。