心理治疗师的督导

心里天蓝

心理治疗师的培训是一个高度个人化的培训过程。一个好的治疗师，除了要具备必要的专业知识外，还应具备一些必要的个人特征。其中，良好的心理素质（如成熟，自我安全感，善于察觉人的情感变化等）、敏捷的思维、简捷的言语表达能力是心不可少的。尤其作为一个精神动力学的治疗师对个人的自我认识，成长中的各种“情结”的领悟与修通是十分重要的。在德国，一个精神分析师的挑选过程是十分复杂的，需要经过几个阶段的甄别与筛选，只有首先通过了这个过程，才有可能开始接受培训。这种甄别与筛选主要是针对个人的心理素质进行选择。从某种程度上讲，一个人的专业技巧是可以培训的，而个人心理素质却是不太可能培训的，尤其是要培训成一个动力取向的心理治疗师，这个过程就更加艰难与漫长。目前，虽然并没有很严格的研究结果说明必须具备什么性格特征或者什么特别的心理素质才能成为心理治疗师。但是，仍有一些经验性的研究提示一个成功的心理治疗师需要具备某些特别的心理能力。


    首先，要对自己的情感变化保持高度的敏感性。这种高度的敏感性体现在日常生活中可表现为敏感自己内心世界所发生的各种情绪变化以及这种变化与自己的内心冲突、人际关系、生活事件的关系。表现在治疗中则意味着能很快察觉自己在治疗情景中所产生的任何细微的情感反应与联想，并能分析这种情绪反应的性质及可能的原因。为了使治疗师能具有这种职业的敏感性，治疗师在治疗中需要保持一种“分离”状态，也就是说能在与病人交谈的同时，分离出一部分自我来观察在治疗情景中治疗师和病人之间正在发生的一切变化，尤其是治疗师本人的情感反应与变化。


    其次，对自己在治疗过程中的情感与观念的卷入程度的控制力。在心理治疗中，对治疗的卷入是不可避免的。那么，对自我的卷入程度保持高度的敏感性与控制力就显得十分重要。卷入本身并不可怕，可怕的是治疗师本人对自已的卷入不敏感，或者意识不到这种卷入的真实性质。


    第三，对自己的人格与人际交往的敏感性。自己是一个什么样的人、具有何种人格特征、童年的经历、与父母的关系、自我的功能等均应有着充分的了解。同时，对人际交往中所发生的各种变化也应有高度的敏感性。


    第四，在心理治疗中建立新型人际关系的能力。心理治疗中的人际关系是一种在特定时间，特定地点，特定背景下所发生的一种极其特殊的人际关系。作为治疗者必须具备建立并引导这种关系的能力。在这种关系中，治疗者既是中立的、客观的，但同时又是真实的、自然的。他不必强迫自己摆出一种什么姿态，可以真实地表达自我的性格与情感。另一方面，他又不能无节制地释放自己的情感体验，更不能把自己的意志强加在被治疗者的头上。这是心理治疗过程中，治疗师所特有的一种中立与客观态度。


那么如何培训一个人使之成为心理治疗师呢？督导是培训心理治疗师的一种重要形式，它贯穿于一个治疗师的整个职业生涯。本章节将重点介绍有关督导的相关内容。

一 督导概念
督导是一个由有经验的心理治疗师来完成的复杂过程，其目的是培训年青的心理治疗师更有效地完成其临床治疗任务 (Hora, 1957)。


   督导是一个基于对治疗师与病人之间的治疗性互动录音进行联合评估的学习过程（Arlow 1963）。


   督导是一种与同事分享其临床知识、澄清其治疗思想与技巧的学习经历（Anderson and McLaughlin 1963）。


   上述三个概念可以说从不同层面描述了督导的核心内容。

二 督导的历史
    根据弗洛依德每个分析师自己必须被分析的观点，培训分析(training analysis)变成了精神分析师的必修课。当时的培训分析实际上包含现在所说的个人分析与督导两部分，而且是由一个分析师来完成的。由于临床督导与个人分析的焦点是不同的，从而使当时那种培训分析变得越来越困难，于是临床督导这部分内容就从培训分析中分离出来，逐渐形成现在这样的形式：个人分析与督导两部分，并且分别由二个不同的分析师来完成。

三 督导关系中的几个要素
    弗莱明（Fleming）和本德克（Benedek）在《Psychoanalytic Supervision: A Method of Clinical Teaching》中强度心理治疗的督导是三要素参与的复杂的互动性交流：督导者、学生、学生所治疗的病人。埃思克因（Ekstein）和瓦勒斯坦（Wallerstein）提出四要素：督导者、学生、学生所治疗的病人、管理机构。格林伯格（Grinberg）认为还有其它因素也可能参与到督导关系中来，如学生的培训者、其它的督导者、学生的个人分析师等。

四 督导者与被督导者的关系
（一）督导并非简单地对被督导者提出一些建议与指导，而是一个督导者与被督导者之间充满情感且复杂的互动过程。这是督导双方的一个学习联盟，就象心理治疗中的治疗联盟一样。这个学习联盟将经受与心理治疗中的医患关系类似的考验。


（二）督导者与被督导者之间的关系常常可以提示治疗师与病人之间的关系，反之亦然。正如在治疗关系中有移情与反移情、阻抗等现象一样，在督导关系中也同样存在类似问题。


（三）被督导者是督导者的同事，而不是他的病人。所以，督导实际上是在一定的限制下进行的，也就是说不可象分析病人那深入，但也不能把被督导者当成一般的同行以满足自己的交流渴望。


（四）督导者应尽量避免在督导中有意或无意地将自己的理论倾向强加给被督导者，使其成为自己的追随者。

五 督导的工作重点
督导的工作重点有二种观点：


传统的观点：督导主要是指出学生治疗中的错误，并展示正确的精神分析技巧。注重学生在治疗中对病人问题的潜意识反应。现在的观点：督导的重点不是去探讨学生的问题的潜意识动机，而是去帮助学生觉察自己的问题。至于问题的解决则由学生在自我分析或者个人分析中去完成。

六 督导的目的
    督导是主要的目的是教学生一些必要的知识与技能以便学生尽可能好地完成其治疗工作。培养学生在治疗环境中去倾听、去观察、去理解病人能力；得出结论，并向病人进行解释的能力。在这个过程中，督导者应努力让学生理解、消化教学的内容，而不是单纯地模仿督导者。结合治疗的不同阶段，督导的目的与重点也不一样。通常在初始阶段，被督导者重在学会带着漂动的注意去倾听；学会对病人行为的意义作推论性解释；学会对病人的焦虑与阻抗进行评估。而在中间阶段则主要学习识别移情、阻抗现象；学习如何对病人的症状与治疗中表现来的材料建立一个解释，并把自己的解释恰当地传达给被治疗者；第三，则是帮助被督者者学会自我分析。在治疗的结束阶段，工作的重点是帮助被督导识别病人的进步，处理与治疗结束有关的问题。


    在督导过程中发现，最令学生苦恼的问题是如何形成一个解释，并把自己对病情的理解传达病人。 他们常希望督导者直接告诉他们该如何做。有经验的督导常要求学生拭着就此作出自己的解释（explanation)，此时，他的语言最清晰、最坦率、最中肯。恰好是最好的分析性解释（analytic interpretation）。这个过程可以让学生明白督导者并没有“魔法”。在督导中学生们常常会从天气、交通、家庭或单位中的事情开始他们谈话。通常这些看似无关的事情其实与他们正经历着的潜意识事情有关。如果督导从此开始切入，常常会有意想不到的收获。同时，会大大增加学生对处理病人时的信心。

七 督导方式的分类
根据被督者与督导者参与的方式，可以将督导分成三种形式：个人督导，通常指一个督导者与一个学生之间一对一的督导形式；小组督导，是指一个督导者对一组学生的督导；非正式督导，这是相对于有系统设置的师生之间的定期督导而言，通常是在有经验治疗师之间展开的督导过程。其目的是讨论特殊案例或困难案例；分享经验，交流信息，更新知识。在小组督导中，同行间的竞争是其特有的动力问题，也是小组必须解决的问题。

心里天蓝

八 督导的设置
（一）意义：
与心理治疗的过程一样，督导过程也应该有相应的设置。这种设置使督导过程具有一种恒定的行为模式或框架，从而保证督导在尽量不受督导双方态度或其它因素影响的适宜条件下进行。良好而有效的设置有利于发现与督导过程有关的潜意识动机或冲突。借此可以帮助被督导者觉察  在其心理治疗过程中的相似问题。


在设置的安排与执行方面，督导者负有更为重要的责任。督导者遵守设置的行为是对被督导者的最好示范。
（二）内容：
时间：每次的时间、间隔等等；
地点：在什么地方进行督导工作。最好选择在治疗或工作环境。具体地点应由双方协商。
费用：适当收费，具体数目可由双方协商。
方式：主要指呈现案例的方式，如录音、录象、口述等。

九 督导者的来源与选择
    首先值得说明的是，一个好的督导者不等于一个好治疗师，尽管好治疗师常常可能是好的督导者。一个合格的督导者最好具有下述条件：
第一、来源于一个合法的权威性心理治疗机构或者被权威部门认可的合法的心理治疗机构。
    第二、督导者本人具有合法的行医执照。
    第三、督导者接受过正规而严格的心理治疗培训，具有丰富的临床工作经验。其资质应得到有关行业管理部门的认定。
第四、督导过程与结果得到相关行业的认可。
    第五、督导者与被督导者的现实关系不宜过于紧密。最好由被督导者主动挑选督导者。

十 被督导者的来源与选择
1、接受过较为系统的心理学理论培训。
2、在合法的心理治疗机构从事与心理治疗相关的工作，能合法地与病人建立治疗关系。
3、具有接受督导的主观愿望，并自行选择督导者。否则，可由所工作的单位决定督导事宜。

十一 被督导的案例的选择
    被督导的案例最好由被督导者自行挑选，其具体条件是：
1、被督导者自己治疗的案例；
2、有治疗过程的录音或录象资料以供督导时分析使用；
3、最好选择治疗仍然在进行的案例，以便将督导的经验反馈到治疗之中。
4、督导的具体目的不同，所选择的案例会有所不同。如不同的治疗阶段、不同类型的问题。

十二 督导者人格对督导的影响
    尽管督导者已经完成了他/她的个人分析，但并不意味着他们就可以完全超越自己的神经症性冲突。有时候，这些冲突会在某些特定情景下被激活。而督导就是这样一个容易激活内在冲突的情景。所以，督导者的人格特征必然会影响督导与被督者之间的互动关系。
    值得一提的是：任何人都不可避免地面临这样的处境或反应。作为督导者无法回避这类问题，只有尽量地觉察它，并避免给督导过程带来不利的影响。
    例如：偏执型人格特征者：由于害怕学生会夺取他的思想或创意，他会在教学中显得非常保守，避免过多地暴露自己的思想与经验，使教学缺少必要的开放度与深度。
自恋型人格特征者：有自恋倾向的督导者很可能无法真正与被督导者共情与互动，而只是把自己的所爱推销给被督导者，或者使被督导者成为他/她自恋的镜子。
抑郁或受虐倾向者：由于罪恶感的原因，这样性格的督导者常常会过分奉献自己，为被督导者做得太多，以至于学生感到会被他所收到的知识所淹没。

十三 被督导者人格对督导的影响
    有的学生具有极为贪婪的人格倾向，这种人格倾向在督导过程中可能有二种完全不同的表达方式。一方面，他/她不加分辨地收集任何他所接触到的知识，他好象不是向督导者学习，而是要“吞下”对方，从而完全占有对方。另一方面，对他人知识的羡慕使其如此退行，以至于他不能接受“有人可能拥有别人不具备的知识”这样一个事实。从而采取很巧妙的方式摧毁对方的精神力量。在督导中，这样的学生对督导者所提的建议常持批评，甚至挑衅的态度，并试图证明督导的建议对他们的病人不适合。为此，他们会“精心”准备案例，让督导无可挑剔，以证明他们具有和督导者一样的能力。
    具有受虐人格倾向的学生“贪婪”倾向的学生完全相反，他们会“故意”挑一些做得最不好的案例让督导分析。这并不是带给督导一个困难案例的问题，而是他们的受虐性人格倾向促使其展示自己的短处及工作中的错误，从而满足他们的负罪感或者对其指向督导者和同事的敌意与竞争感的惩罚。
    具有被害倾向的学生害怕被督导的教学所控制，而被迫使用不同的工作方式。他们感到督导会危及到他的自我完整性，或者打破他原有的防御方式。所以，在督导中他们常常不停地讲话或者没完没了地介绍治疗经过，从而不给督导者深入分析的时机。

值得一提的是，本章节所说的督导主要是基于动力取向的督导，在认知行为理论取向下的督导可能与此并不完全相同。所以这里所谈的某些内容可能不一定符合非动力取向的治疗师。

平行关系
十三 被督导者人格对督导的影响
    有的学生具有极为贪婪的人格倾向，这种人格倾向在督导过程中可能有二种完全不同的表达方式。一方面，他/她不加分辨地收集任何他所接触到的知识，他好象不是向督导者学习，而是要“吞下”对方，从而完全占有对方。另一方面，对他人知识的羡慕使其如此退行，以至于他不能接受“有人可能拥有别人不具备的知识”这样一个事实。从而采取很巧妙的方式摧毁对方的精神力量。在督导中，这样的学生对督导者所提的建议常持批评，甚至挑衅的态度，并试图证明督导的建议对他们的病人不适合。为此，他们会“精心”准备案例，让督导无可挑剔，以证明他们具有和督导者一样的能力。
    具有受虐人格倾向的学生“贪婪”倾向的学生完全相反，他们会“故意”挑一些做得最不好的案例让督导分析。这并不是带给督导一个困难案例的问题，而是他们的受虐性人格倾向促使其展示自己的短处及工作中的错误，从而满足他们的负罪感或者对其指向督导者和同事的敌意与竞争感的惩罚。
    具有被害倾向的学生害怕被督导的教学所控制，而被迫使用不同的工作方式。他们感到督导会危及到他的自我完整性，或者打破他原有的防御方式。所以，在督导中他们常常不停地讲话或者没完没了地介绍治疗经过，从而不给督导者深入分析的时机。

    贪婪、被害、受虐等人格或投射，有时候恰恰是病人或被督导者送给督导者或治疗师的礼物，我们的工作就是建立在这些“东西”之上展开的，需要我们灭活并能重构，这才体现治疗师的艺术和治疗的意义。熊卫老师描述出这样的三种情形和人格，可想她面对这样情形时的感觉是怎样的，好在我们都还遇到过更高的督导师和训练师，于是我们渐渐的也在化解自己内心的贪婪、被害和受虐成分，而不至于在给别人督导中重复这种“平行关系”。
学习：
在这种关系中，治疗者既是中立的、客观的，但同时又是真实的、自然的。他不必强迫自己摆出一种什么姿态，可以真实地表达自我的性格与情感。另一方面，他又不能无节制地释放自己的情感体验，更不能把自己的意志强加在被治疗者的头上。这是心理治疗过程中，治疗师所特有的一种中立与客观态度。