——续《精神分析治疗神经症》第十九课
1 对强迫症的心理解析（主题三、四）
2 现实疗法对强迫症症候的处理
主题三：强迫症者的良心与责任强迫着自己
有些强迫症者总是表现得非常辛苦，即强迫进行（如强迫性思维、赚钱、抽烟、赌博等），因为他们身心都很累，所以很想停下来，可是没办法停下来。表面上他们被“习惯”所强迫进行，或是不习惯懒散，实际是被他深重的良心与责任感所强迫。
良心和责任怎会强迫人呢？
弗洛姆和弗洛伊德两人，对良心是怎样形成的及良心和权威之间的关系有着非常详尽的阐述，对良心具有破坏性的基点，定位在根植权威主义意识，且权威主义良心跟罪恶感相关。因为权威主义是要人绝对服从，违背权威意志就是背叛和犯罪。认为，良心之所以成为暴君，是因人内心的罪恶感，是罪恶感让人活在自我谴责的牢笼中。
我觉得，“权威主义良心”理论很能说明中国文化下的良心形成 ，但“罪恶感”很不符合国人心理，即便中国是最讲集权或权威主义的民族，但又恰是缺乏诚信与信仰的民族，比如有人即便干了邪恶之事，都不足以构成罪恶感，我们从“毒奶粉”“黑心棉”“假冒伪劣”之现象可以证实。
罪恶感跟邪恶相连，只有犯下伤天害理之事并有感亵渎高贵信， 因此我认为，罪恶感只适合说是西方文化的产物，对于中国人或中国人中的强迫症患者而言，确切说与良心相关的是“愧疚感”和愧疚之下压抑的怨恨情感。
一句话，良心重或超我强的人，如果没有成为“父母指望”的好人，他就会背负沉重的愧疚，在人前他总有自愧不如的感觉。
当一个人从小在高期望、高要求下长大，或受环境所逼致他早熟，那么在他的内心无疑会录制太多“权威”声音，无疑会播下“高大权威”的种子。生活中你会发现，那些非常现实、富有雄心、高度责任心的人，他们的过去几乎都很早熟，所谓的小大人。患上强迫症的人，是他们其中的一小部分，且是有“责任癖”的人。责任癖是一种夸张的说法，但形容被自我良心与责任所强迫的人并不过分，若细分析，责任癖跟洁癖它们都有着一样的动力因果关系。
强迫症的强迫进行，使他感觉着他意志所不能控制自己的行为。心理治疗的任务，是需要我们与他一起，找到他控制不住的动力，是来于他的“理想自我”，那些几乎迂腐而暴力的良心、近乎痴迷而残酷的责任；通过分析，他必须学会解除自己的——良心主人与责任奴隶的主奴关系。
主题四：强迫症自负的个性强迫着自己
前面已讲过，所有的神经症都是有着神经症个性的疾病。强迫症典型的人格特质（埃里克森等人的研究）为：神经质（高分）、外倾性（低分）、经验开放性（极低）、认真性（极高）、温柔亲和性（极低）。
那么，描述强迫症的个性结构就是：高敏感、内向内省、刻板、认真谨慎、严肃、苛刻。这样的个性结构相对应的心理现实是：以强劲的自负追求绝对的安全。
心理治疗的任务，是要对个性结构及自负特征进行理解。
（在此，引用我的“解读神经症现象之四”中的相关内容以理解该主题：强迫症者的内心被一种力量控制着，这份力量有早已内化的价值观念，还有早已成为理想自我的自负个性。
自负是在真正或想像的优点基础上产生的自尊。所以，自负是有着正常和非正常之分。
自尊与自信在一起，就如不自信与自卑在一起。
自负就是一种自信。只不过有些人的自负是有底气，有货真价实的东西的自信，有些人的自负是虚假，是掩饰自卑的一种防御的自信。
在我们的概念中，自负是一种自以为是的个性态度，在我们映象中，自负的人是那种超级自信的人，戏说是那种有点成绩就翘尾巴，半罐水响叮当的人。这本身带有贬义或嘲讽。若真正有优势有本事而自负的人，恰是含而不露，其自信是内隐自尊是内涵的。我们关注的是神经症性自负所带来的强迫现象——欲罢不能的痛苦。它是一种无法做到自己应该做到的那样完美的痛苦。形象说，他们之所以苦苦求索，是因有实现理想自我的强大自信和美丽幻想。不过是在想像的优势基础上产生的自信感。
发展心理学认为，一个人的性格与自我形成于早期。那么，自负和理想自我的形成也源于早期，并至少有以下内外条件——
·被关爱，受宠，表扬赞赏，荣耀等带来的好处；
·成就，胜利，权力带来的快感；
·被否定，被歧视，被孤立，被嘲讽等而产生的强烈自卑或嫉妒心理。
不管哪一条件，都可能是人产生自负或理想自我的前提。前两者是好感受，好体验，它们是人构建理想自我的精神元素，是令人兴奋的营养素，它足以成为人生价值取向的基础，并成为继续追求和享用它们的动力。后两者虽然是不好受，是坏体验，但它同时又是人改变处境的力量。因为“好”缺损，才会使人产生对美好与理想的渴望。而精神内容的缺损，更容易使人建立起理想自我，并成为他一生追求的动力。）
神经症自负的危险，不在于已具有而在于幻想自己应该具有。这是人强迫自己超越自我的隐形鸿沟。代价是把力量耗给了虚幻目标。
生活中许多人的强迫性苦恼，正是由于长期陷入——应该所是和现实所是之间的高度紧张。当一个人有对某事情（某种完美）的迫切而强烈需要，却无法满足这种需要时会怎样呢？当一个人无法展示他的能力，无法体现他的价值，无法兑现他应该的卓越时会怎样呢？是焦虑抑郁还是敌视愤怒？是怨天尤人还是绝望疯狂？是强迫进行还是强迫放弃?
后果取决于人的思维和个性态度。
2 现实疗法对强迫症症候的处理
我认为治疗强迫症，《现实疗法》是现实而有效的疗法。
下面对《现实疗法》作一简介：
（1）现实疗法与精神分析的治疗要点区别：
强调 过程与技术 方向 任务与目标
精分： 人格论 澄清 解释 指向过去 自我领悟
感受到 通过释梦 意识本真 自我分析
领悟到 联想 解析 很重要 人格整合
现实： 控制理论 觉察 理解 直面现在 能有效思维
意识到 对话 训练 认识本真不重要 能做选择
改变到 角色体验 有效才重要 行为改变
（2） 现实疗法的几个关键点
•掌握控制理论。（帮助当事者理解到控制理论概念，是起到治疗作用的基础）
•控制理论对行为的解释：如同车子的四个轮子行驶一样，人的总行为由四个要素决定生活的方向——行动，思考，感觉，生理反应。人的这四个行为要素没法截然分开。
•行动和思考如同车子的两个前轮，是可控的。我们有足够的能力去改变正在进行的行为。
•感觉和生理反应如同车子的两个后轮，是不可控的。我们需有足够勇气来接受非意志可控的行为。
（3）治疗任务与目标：澄清哪些行为是可控的，哪些不可控的；知觉自己的愿望、冲突点、实现愿望的途径是什么？使当事者能做新的选择，并为选择能去行为。
（4）强调自由、选择和伴随而来的责任。
什么是选择？就是做决定。什么是自由？就是能做决定（神经症恰是，行为难做决定内心不自由的人）。
导致改变的历程有两个条件，其一是，知道自己目前的行为无法获得自己想要的东西；其二是，认定自己可以做其他行为的选择，且此等行为较能够获得自己想要的东西。
改变的力量，来自于自我对生活真实的投入。
改变的工具，来自来访者的意志。
改变，意味着能做现实的决定、实施决定、欣赏或承担行为后果。
（5）引导改变的作法——WDEP系统：
W=欲望。通过有技巧的询问，到达【你想要得到什么？】。探索与确定当事者的知觉、愿望、需求。参考问句：
•假如你已是一个你想成为的人，那么你是一个怎样的人？
•假如你已永远普你所想要的，那些会是什么？
•假如你的欲望与家人的欲望一致，那么你的家庭会变成怎样？
•假如你以自己期望的方式生活着，那么你会做些什么？
•你似乎无法从生活中获得的东西是什么？
•那些事物阻止你进行你想要的改变？
D=方向与目前的行为。协助当事者觉察到目前总的行为，以及影响现实行为的过去事件。讨论目前行为的哪些部分影响需要的实现？实现新需要有哪些办法？
现实疗法的代表人葛拉瑟（1992）认为，不论当事者过去如何挫败，当事人与治疗师均已无法改变，现在唯一能做的就是协助当事者去做些较能满足其需求的选择。参考问句：
•你真的想改变？
•现在正在做什么，你想要做些什么不同的？
•这星期，你实际做了什么？
•对你想要去做的，是什么事情在阻止你去做呢？
E=评估。评估愿望与实现愿望的条件和能力。要求当事者做下列评估：“你目前的行为，对于你现在想要的会有合理的机会达成吗？这些行为能引导你往想去的方向走吗？要求当事者对总行为的各项要素做评鉴。有自我评价，才有自我改变。参考问句：
•你现在正在的事情，对你是有利或是有弊？
•你现在所做的正是你想做的吗？
•你的行为对你有帮助吗？
•你想得到的是切合实际的吗，能够获得吗？
•用这样的角度来看事情能帮助你吗？
•对投入治疗过程及改变你的生活，你的信心至什么程度？
P=规划与承诺。对确定想改变的和想实现的方面，拟定出行动计划。计划能否成功，在于反复进行。行为能否改变，取决于承诺执行。
四川成都蓝天心理咨询 熊 玲 2010.3.3
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