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防御机制:投射认同的解释 [复制链接]

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发表于 2012-1-14 10:05:03 |显示全部楼层
【摘要】本文作者总结了精神分析中对投射认同进行解释的技术,把各种解释技术归纳为此时此地的解释,沉默的反移情解释,自我流露式的解释,矛盾现实性的解释四种,并讨论了解释技术的不足和精神分析学派特性之间的关系。  
  相互作用是事物的真正原因。
                                                         ——黑格尔

1导言

投射性认同是当代精神分析核心概念之一。

  潘头(Pasqual Pantone)提出,一般来说,在精神分析学派内部,对投射性认同有三种处理方式——克莱因学派的解释,沉默的反移情自我分析,此时此地的解释。(Pantone,1994)

  就此以潘头分类为基础,进行适当的扩充总结并讨论。

2投射性认同的解释

2.1此时此地的解释

一开始分析师们对投射性认同的解释方法在形式上和弗洛伊德似的解释没有太多不同。除了解释的内容带有克莱因学派的特点即对攻击性的解释多一些,解释节奏也会比较快。

后来分析师们做出了一些改进,更加注重使用解释的此时此地(here and now)的原则。

克莱因(Melanie Klein)提出:

“我不断地发现(人格)合成的进展是通过对分裂(splitting)的特别原因的解释而产生的。这种解释必须是针对当时的移情情景的细节处理,当然也包括了和过去的联结,而且还必须包括指向焦虑情景的细节,这些焦虑情景驱使自我(ego)退行到分裂式的机制(schizoid mechanisms)”。(Klein,1946)

此处举比昂(Bion)的案例:

一位患者沉默了三十分钟,然后告诉比昂他听到了铁块落到地板上的声音,比昂对此的的解释是,患者害怕看到自己内心有些什么。

患者接着说他害怕自己被谋杀,比昂接着解释,认为患者很嫉妒(忌恨)自己和治疗师,因为这两个人能够一起努力让患者变得更好,嫉妒让患者把治疗师和他自己变成了他自己内心的一部分,就像一块死板的铁块和死气沉沉的地板的关系一样,这两个东西聚在一起不是要给患者生命,而是要杀死他。

比昂解释完后,患者变得十分焦虑,无法继续进行分析。

比昂认为患者的焦虑恰好说明了解释的准确。(Bion,1959a,p57 )

但是解释的准确是否就代表着分析的起效,这是一个值得关注的问题。

对此时此地原则强调的一个极端的人物是依伦伯格(Ehrenberg),她强调治疗师要主动处理情感,一旦发现治疗中情感的细微变化就需要进行分析。她认为,在治疗中患者和分析师都会出现对意识到情感的防御,正是对这种防御的关注,可以促进领悟和产生治疗力量,但是在此种过程中,治疗师会冒一定的风险,尤其是反移情阻抗。(Ehrenberg,1974,1975, 1982, 1984, 1985, 1992).

博拉斯(Christopher Bollas)和依伦伯格(Ehrenberg)观点类似。他认为分析师应该通过监控自己的情感状态来调节自己的体验。他建议治疗师把自己看作治疗室里面的另一个“病人”,而为了更好的理解患者,他认为治疗师的自我分析尤其重要。(Bollas,1983, 1987, 1989, 1992)

博拉斯的一个案例片段——

案例:

  保罗,20多岁,他相信他永远也不能够去关心其他人。在一次治疗会面中,保罗提出需要分析师直接分析他潜意识中的爱。分析师认为,这时候对患者说出自己的体验是不会有伤害的。故说:“我能够意识到你潜在的去爱和照顾他人的能力,因为我觉得由于你的关注帮助我能够在这些会谈中理解你,而且我也能感觉到你对我的感情,所有这些我都认为是你有感情的表现,而你却认为你没有。” (Bollas,1983, pp. 158)
  
2.2沉默的反移情解释

在投射-认同的处理过程中,对治疗师的反移情的分析更加重要。当代精神分析对此论述颇多,限于篇幅,本文着重介绍奥格登(Thomas Ogden)等人的成就。其余部分另撰文介绍。

奥格登其实是美国的比较忠实的英国学派的信徒,特别比昂,温尼科特(Winnicott)等人的思想对他影响很大。

在治疗理论上,他认为经典学派把与移情和反移情截然分开的观点其实不太符合,他倾向于用投射性认同这个概念把两者联系起来。(Ogden, 1982)

  在治疗师的态度这方面,他比较赞同温尼科特的观点,即保持母性同理(maternal empathy)。
对阻抗的态度,他是典型的客体关系的观点,便是认为阻抗其实是患者很难更新对内在客体的依附性。(Ogden, 1986)

他认为需要注意解释时候的同理和和谐,留出足够时间进行解释,而不要暴露治疗师的个人情感体验,反对分析师把自己处理投射性认同的过程清晰明白地告诉患者。(Ogden, 1979, 1982)

有一个督导的案例说明奥格登的观点。

被督导的治疗师处理一位自杀的女性,患者自己的母亲在她10岁的时候自杀成功。患者在治疗过程中经常出现自杀倾向、治疗师感到受到了威胁,觉得自己受到了躯体虐待,就像自己就要胃穿孔一样。治疗师告诉患者,只要自杀是持续的当前的威胁,自己就不可能有效地工作,清晰地思考。

奥格登告诉治疗师,他正在重新创造患者10岁时候的生活条件。通过投射性认同,治疗师知道了和一个长期自杀的人在一起的时候要承担多大的责任。这时候需要做的工作是沉默的解释。

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发表于 2012-1-14 10:05:42 |显示全部楼层
对于患者的自杀威胁,奥格登建议治疗师可以这么说, "我想你是想让我知道完全为你母亲负责而又完全不能帮助她的感觉是什么样的。” (Ogden 1982, pp. 570)

治疗师在处理投射性认同的时候,由于反移情的影响,往往会出现一系列的疑问——

第一个疑问是,治疗师应该,或者说可以做些什么?奥格登对此的回答是,治疗师要做的就是什么都不做。

治疗师最主要的任务就是容纳患者的感受,努力和这些感受共存。( Nadelson, 1976;Grinberg 1962,1979;Langs,1975, 1976;Kernberg, 1968, 1976 ;Nadelson, 1976))

瑟勒斯(Harold Searles)提出,容纳,接受不是说治疗师完全变得像患者一样,因为除了接受投射以外,治疗师还要对投射进行处理,把它整合到人格中去,让这种被整合的体验供患者再次内化时使用。(Searles,1963)

治疗师面临的第二个困惑是,治疗很长时间还没有效果,甚至效果越来越差,我还应不应该继续治疗下去,是不是要转诊?

对这个问题的回答是——

其实,治疗师要面对的问题是如何接受一个绝望的治疗。换句话说,治疗师自己如何接受一个坏客体或者坏自体。

治疗师面临的第三个困惑是,是不是容纳就够了?

奥格登认为,从治疗师个人这方面来观察,在处理投射性认同的过程中,治疗师也不仅仅是充当一个供患者进行投射性认同的“容器”就够了。治疗师也有自己的心理问题会在此过程中被诱发。

处理投射性认同需要治疗师的技能和应变能力。容纳的投射认同的治疗师要有能力理解:我正在感受到什么,在我和我的患者之间发生了什么?而要具备这种能力,需要治疗师的接受良好正规的理论培训、个人分析、具有一定的生活体验、不错的心理学头脑。(Winnicott, 1960)

治疗师面临的第四个困惑时,是否需要解释投射性认同,进行多大程度的解释?

我们知道在分析中,分析师的能力不仅仅是理解患者,同时需要把自己对患者的理解通过解释传递出来。(Freud, 1914 ; Glover, 1931)而在对投射性认同的处理中,解释的作用尤其重要。但是最需要解释的人在很大程度上不是患者,而是治疗师本人。治疗师需要对自己解释投射性认同,以便能够处理治疗师自己内心产生的感受。这种解释称为“沉默的解释”,它在治疗师头脑中形成,但是并没有对患者说出来。(Spotnitz,1969)

这种沉默的解释不能随便说出来的原因除了时机不到之外,另外一个原因是这些解释中包含了大量的对治疗师自己的自我分析。所以在处理投射性认同中,治疗师自己需要持续进行自我分析。如果这时候治疗师的自我分析能力出现了问题,治疗师自己本人需要去接受再一次的分析。

在处理投射性认同中最常见、最根本的失误便是治疗师没有充分地处理患者投射过来的成分。这种失误往往体现在两个方面:(1)认同了患者处理投射性感受的方式;(2)治疗师依赖自己以前惯用的防御机制来对抗通过投射在他内心产生的感受。无论上述那种情况,都会形成“不当治疗联盟”(therapeutic misalliances),这时候治疗师和患者在他们的关系中需要对彼此的满足,并进一步强化他们的关系 。(Langs, 1975)

如果治疗师不注意自我分析,有时候治疗师自己的投射认同也会被激发,让治疗关系更加混乱。

一个常见的表现是治疗师利用对患者的治疗来处理自己的心理问题。这会造成患者幼年期母子关系的重复,尤其是在那些幼年有着自恋的父母的患者中这种伤害会特别大,这时候治疗师就像一个自恋的母亲,在母子关系中几乎只注意到自己的需要。( Ogden, 1974, 1976, 1978,1979)

治疗师没解决的心理问题会让治疗师出现想要制造一个好患者的行为。这往往是由于治疗师无法放弃早年创伤形成的全能幻想(omnipotent fantasy)。往往体现为在治疗中经常会给患者加压,让患者按照自己想要的、治疗好的那个理想患者行事。

如果患者不能成功处理治疗师的投射,出现了两种情况:(1)在投射压力下屈从,变成了“理想的病人”;(2)患者反抗投射的压力,出现很强的阻抗,或者结束治疗。

出现上述情况,说明治疗师没有及时处理自己的攻击性,由于担心自己的攻击性破坏好自体,所以把好自体投射。

所以温尼科特提醒人们,治疗师(或父母)对他们的患者(或孩子)不仅仅有希望他们治愈和成长的愿望,而且也有憎恨的愿望,如攻击、屠杀、消灭患者(或孩子)的愿望。(Winnicott ,1947)有时候治疗陷入僵局,病人保持长期的沉默,出现阵发的自我攻击和暴力行为,都可能提示着他试图顺从治疗师的攻击性。如果治疗师存在持久的、没有改变的投射性认同,那么这位治疗师需要认真的检查自己的心理状态,并去接受进一步的分析。

  在1975年,瑟勒斯谈到在处理投射性认同的过程中,随着治疗师逐渐能够让自己对患者的投射性认同开放,治疗师自身的人格得到了成长,可见处理投射认同对治疗师的重要性。(SEARLES, 1975)

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发表于 2012-1-14 10:06:39 |显示全部楼层
2.3自我流露式的解释

这种解释原则是后克莱因学派的分析师瓦斯卡(Robert T. Waska)近年来的经验总结,

瓦斯卡发现,在临床中,有一些患者,会使用投射认同和分裂(splitting)的防御机制来试探分析情景的界限。他们往往正在经受着分裂-偏执焦虑(paranoid-schizoid anxieties),并且会把治疗师视为迫害性客体。对这些患者来说,传统的分析治疗的设置和解释是无效的,这时候需要增加分析治疗在技术和设置上的灵活性。其中最有效的方式便是治疗师能够在解释的基础上进行适当的自我流露(self-disclosure)。(Waska, 1999)

分析治疗要求治疗师保持中立、节制、匿名的原则,后来匿名原则被逐渐放弃,但是中立 (neutrality)和节制(abstinence)的原则一直到当代还是基本保留的,但是分析师们逐渐发现,对有些患者来说,使用这两个原则会激发很强的阻抗(Jacobs,1998)

瓦斯卡认为,对很多一般的咨询者来说,投射认同是可直接解释的。但是对某些困难的案例来说——他形容这些患者的眼中世界就是由提线木偶和操纵木偶人的组成的——直接的解释是无效的。

这时候的处理步骤应该是三步——

第一步:对患者日常生活中的投射认同这种防御的使用作一些评论;

第二步:解释一下投射认同的人际关系背景。特别是讲解病人和治疗师之间的投射认同。这个阶段应该尽可能的长一些,让病人来决定。如果病人变得焦虑起来,也可以对投射认认同的本质进行一些解释;

第三步:进行标准的解释,特别注意解释投射认同的内在心理本质和此时此地的移情。

在此过程中,治疗师要特别注意自己的反移情,避免使用这样的解释程序来让患者的无意识幻想付诸行动。同时,治疗师和患者的自由联想也是需要和鼓励的。有时候治疗是可以暴露自己的自由联想并对患者讲述自己对此联想的分析。

还有些患者(特别是严重人格障碍)几乎完全沉浸到分裂-偏执状态中,他们会把任何解释看作攻击。往往是治疗师解释越多,情况越糟糕。其实他们往往具有霍尼所说的施虐性人格的负性治疗反应的特点。(Horney,1936)

治疗师和他们的关系陷入了恶性循环。 对他们来说,也有时候可以解释一下这个恶性循环。但是不要轻易解释他们的投射,这会让他们的更加防御并退行得更加厉害。可以首先解释一下投射认同的其他方面,让他们不会感觉到有压力要去重新拥有他们投射出去的情绪和想法。这时候治疗师充分了解患者的幻想和焦虑是很重要的。

在解释的过程中,瓦斯卡发现,有时候他说,“我现在感觉堵得慌,我觉得无论我说什么都会让情况更糟糕。”然后患者就比较能够接受解释的信息。

这种技术是支持性心理治疗中常见的自我流露技术。从而瓦斯卡开始认真考虑自我流露和精神分析的解释的整合,他自称是克莱因学派背景中开始考察自我流露技术的人。

现代精神分析的一个主要观点是反移情是探查移情中投射认同的最好的工具。自我流露往往是通过反移情和投射认同显露出来的。

在使用自我流露之前,首先要注意避免其误用。自我流露应该是和此时此地的治疗情景紧密结合的,治疗师没有任何治疗的理由和患者共享治疗外的事件引起的情感和想法。

在分析治疗中,自我流露使用的机会很少。自我流露往往用来帮助解释患者对客体的幻想。自我流露的时候治疗时要告诉患者由于投射认同所诱发的反移情的想法和情绪,仅仅对于那些临床来说特别困难的时刻使用。对这一点瓦斯卡特别谨慎,强调它不是要把精神分析变成支持性心理治疗。

瓦斯卡的两个案例片断可以让我们更加清楚这种自我暴露式解释的使用。

案例1:

一个边缘人格的患者责问瓦斯卡,为什么在她父亲要死的时候瓦斯卡没有打电话给她。瓦斯卡根据以往治疗的经历推测,如果自己保持沉默的话,患者可能会出现暴力的倾向并且为自己对治疗师的依赖感到焦虑。故说:“我想过打电话给你,但是觉得这可能会冒犯你或者让我们感觉混乱。然而,你希望我打电话,听起来你还是比较喜欢我做这件事情的。我在想,你需要我打电话给你,这样表示我能够关心你就像一个爱你的父亲一样。同时,我认为你想要我打电话是因为对你来说,打电话给我会让你感觉到自己是依赖、软弱、脆弱的,而这让你害怕。”

这是一个典型的遵循此时此地原则自我流露式解释。

案例2:

弗朗兹(Franz)是一个大学的心理学学生,已接受了7年的精神分析式心理治疗。

他和治疗师的关系处于一种施虐-受虐的类型。他不时感觉治疗师在挑剔他,很残酷。故经常攻击治疗师的解释。这时候,治疗中出现了一个变化事件。便是他马上要毕业找工作了。

他很害怕找工作,总在幻想找工作的过程中遭到种种刁难。这时候他把周遭人物划分为两类,一类是对他好的,一类是对他不好的。而治疗师属于坏人那一类。几个月后,他突然提出要到远方工作,幻想着远方有美好的机会和友谊在等着他。同时极力贬低治疗,以及家乡能找到工作机会的单位。显然,弗朗兹要和所有人切断关系,治疗师、女朋友,朋友、家庭。

治疗师发现自己回应了弗朗兹投射过来的坏客体的感觉,觉得自己被报废了,被甩了,觉得自己没有什么价值。

这些感觉便是投射认同的过程带来的反移情反应。而不久之前弗朗兹自己的幻想便是学院毕业后没有人需要他或愿意接受他。

这个投射认同过程开始的时候,治疗师把这些反移情感受付诸行动,对于他如此草率的迁移决定给出了父母般的建议,替他分析利弊。治疗关系变成了反叛的青少年和担忧的父母的关系。虽然瓦斯卡自己也能意识到这一点,但是无力从中摆脱出来。

一次治疗中,弗朗兹指出此点。治疗师同意其观察并说,“我猜想我有些被甩的感觉,很困惑,我们一起做治疗7年,经历了很多起起落落,而你几星期前告诉我,你有可能两个月内就要走了。我想我真的不知道如何继续下去。我们应该谈些什么呢?我感觉十分突然。不知道做什么,我不能确定你需要什么。”

这是典型的自我流露,而这些情绪恰恰是患者不能承受,需要投射给治疗师的。治疗师正在奋力和这些情绪抗争。

弗朗兹停顿一会,说,“我想我明白你的意思。我被要开始工作的念头淹没了,所以我什么事情都不想做。我花了最大的努力来忽略我所有的关系,而只想着逃到什么地方。当我想到去参加面试,让那些人不喜欢我,抛弃我,我无法忍受。”

治疗师说,“我想你被焦虑淹没了,你希望我替你承担这些焦虑。 所以接着我就变得像讲大道理的父母一样。你在希望我能够对这些焦虑的处理更好一些,并且帮助你走出来。”

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发表于 2012-1-14 10:07:22 |显示全部楼层
这是比较典型的对投射认同的解释。随后弗朗兹对治疗师的依赖性开始逐渐降低,对自己的焦虑有了更多的领悟。

自我暴露仅仅在患者的投射认同的幻想是针对客体的时候是有用的,而在幻想针对自体的时候帮助不大。

瓦斯本不厌其烦的反复叮嘱,任何超出解释的背景的自我流露都是反移情的付诸行动。治疗师很容易会用技术需要作为借口来满足自己的反移情需要。所以在使用这种技术前,治疗师需要认真评估究竟是谁可能通过自我流露而获利。自我流露不是“随便怎么都行”的通行证。治疗师随意地流露自己的个人事件和情绪其实是在发展双重关系,对治疗有害无利。

瓦斯卡尤其反对对反移情的野蛮使用(wild use),认为所有反移情统统向患者表露的倡议其实是回避了对投射认同的处理。(Tauber,1954)

  有些治疗师认为治疗师即刻地,此时此地表达自己的情绪可以给患者提供一个榜样,患者可以通过和治疗师的认同学会自然地表露自己的情绪。( Maroda,1995)瓦斯卡尤其反对这种提法,认为这种治疗师“树典型”的做法其实是在重新养育(re-parenting)患者,让患者进入自己的心理世界,而不是精神分析的探索。这种做法只对少数认知严重损害的人有效,对绝大多数人无效。而且这种过度强调现实性的做法其实是忽略了患者的最主要的部分,即无意识的幻想,是无意识幻想让患者痛苦,而不是现实。

2.4矛盾现实性的解释

这是肯伯格(Otto Kernberg)提出的对边缘性和精神病性人格组织者的解释原则。

首先用一个案例说明此种技术。

案例——

一患者,40多岁,商人,偏执型人格。

患者在家里面排行老大,父亲是药剂师,对子女们要求很高,经常因为子女们的小过错而严厉惩罚。母亲完全顺从父亲。虽然她表现出很爱自己的孩子,但是从来没有在孩子们遭到父亲暴怒袭击的时候挺身而出,保护孩子们。她很害羞,有些畏畏缩缩,经常让她独身的姐姐们来照料自己的孩子,母亲的这几个姐姐和全家人生活在一起,就像家里面的女仆,还经常像父亲的侦察兵一样通风报信,对待孩子们态度也很严厉。

家里面对性的态度像清教徒一般严厉。

患者觉得弟弟们都能够逃脱可怕的家庭气氛,而自己作为老大,却无法摆脱他父亲持续的控制。他违背了父亲的意愿,去做了农业设备的生意。

在移情中,患者的分裂是很明显的,他把肯伯格一会看作是一个施虐的父亲,一会儿看作是完美男人的典范,后者的移情中带有明显的同性恋的成分。

头两年的治疗中,治疗师主要在解释分裂的父亲两个部分在治疗师身上的重现,患者一方面认同母亲,对一个理想的、慈爱的父亲保持性的顺从,同时对施虐性的父亲有很多愤怒。

患者能够逐步地忍受自己对父亲的矛盾态度,能够坦诚地说出自己谋杀父亲的愿望。

在治疗的第三年,出现了以下这个插曲。

患者认识了一个女人,这位女士恰好在肯伯格工作的精神病学研究所工作。

一开始的时候,患者很害怕和这样优秀的女性来往。

在他以往的人际关系中,他只有在和*女的关系中,和几个女性保持疏远的,没有性关系的朋友关系中感觉安全。

只要和他觉得不错的女人的关系一有进展,他就会结束这段关系,因为他会立即怀疑对方不怀好意,担心自己会性无能。

有几次,患者会幻想肯伯格对他和研究所的女性交往而感觉不快。他怀疑肯伯格会警告对方,并且干扰他们的关系的发展。

肯伯格对这种幻想的解释是认为这是一种俄狄浦斯的幻想,认为肯伯格拥有精神病学领域的所有的女人,而患者对这些女人的性欲是受到作为父亲的肯伯格的禁止的,而且会遭受到严厉的惩罚。

几天之后,患者再次来做治疗,怒气冲冲。

他说他想狠狠地给肯伯格的脸上揍上几拳。他坐下来,离肯伯格远远的,要求肯伯格给他一个合理的解释。肯伯格问他需要解释什么,患者变得更加愤怒,说他在“玩弄无辜者”。这样的冲突持续了一会,肯伯格开始害怕患者会打自己,患者终于解释说,他和那位女士度过了一个晚上。当他问那位女士是否认识肯伯格的时候,发现那位女士的确认识肯伯格。接着患者开始逼迫那位女士说出一些肯伯格的信息。

这时,那位女士变得沉默,并且“讽刺”地问他,是否是肯伯格的病人。接着患者就一直和那位女士质对,看她是否一直都知道自己是肯伯格的病人。而那位女士更加疏远患者,并离开了患者,建议他们俩的关系应该“冷一冷”。

而患者现在认为肯伯格打了电话给那个女士,告诉那位女士患者的所有问题,并且警告那位女士提防患者,最终造成了他们的分手。

肯伯格这时候再次努力要深化以前的俄狄浦斯情结的解释,可是这一次让患者更加愤怒。

他谴责肯伯格不够诚实,误用解释来掩盖事实,想把和那位女士分手的责任归结给患者。他坚持要求肯伯格承认是肯伯格阻止那位女士和他建立关系。

患者如此愤怒,让肯伯格担心是否会遭到身体攻击。肯伯格处于进退两难的局面中:无论承认还是不承认患者所说的,自己都有可能受到攻击。

他这时候深吸了一口气,告诉患者自己感觉到无法进行自由的交谈,因为不能确定患者是否能控制住自己的情绪而不发泄出来。他问患者是否能够保证,无论自己的愤怒是什么样的,都可以不付诸行动,伤害肯伯格或者破坏其物品。

患者好像对这个问题有些吃惊并问肯伯格是否害怕他。肯伯格说自己确实害怕遭到他的身体攻击,并告诉患者在这种条件下自己无法工作。患者要能够对肯伯格保证治疗的继续的条件是只有口头交流而不是躯体行动,否则无法继续治疗下去。

患者微笑,告诉肯伯格他没有必要害怕,他只是希望肯伯格能够诚实。肯伯格说,如果自己诚实地告诉患者事实,他可能对肯伯格会很愤怒,并问患者能否保证自己能够控制住愤怒?患者说能。

接着肯伯格说,虽然自己认识那位女士,但是在整个和患者治疗的期间都没有和那位女士说过话,并且他的断言是一种幻想,需要进行分析。患者再次变得愤怒起来,但是治疗师不再害怕他了。

患者详细地陈述自己推断的依据,肯伯格打断了他,说他绝对确定肯伯格阻止和那位女士和他的关系、他现在很痛苦的是不得不决定肯伯格是否对他在撒谎或者是否肯伯格和他一样确定患者是错的,所以他们双方处在一个困难的环境中,他们必须决定两人中的一个人是意识到了现实的,而另外一个没有。

患者这时候显得放松了一些,说他相信肯伯格没有撒谎,他说突然之间他觉得这整个事情没有那么重要了,他因为肯伯格对他害怕感到高兴并且对他坦白了这么多。

很长一段的沉默,这期间肯伯格开始理清自己的情绪。他发现自己有放松的感觉,因为患者不再攻击他,同时也有羞耻感,因为自己表现出了恐惧,同时还有愤怒,因为感觉到患者很享受自己的施虐行为。

肯伯格接着向患者解释,他们刚才发生的关系的一个基本的部分就是和患者父亲的关系,也就是说,上演了他施虐性的父亲和他自己的关系,其中肯伯格扮演了受惊的、不知所措的孩子,而患者扮演了他自己暴怒的父亲,同时偷偷地享受威胁自己儿子的快乐。

同时,肯伯格的恐惧减轻了患者自身的被父亲威胁时的羞辱感。对患者来说,表达对治疗师的愤怒而不伤害治疗师是安全的,这让他能够忍受自己对易怒的、冷酷的父亲的认同。

患者说,也许是他逼问的姿态吓跑了那个女人,也许是因为他对那女人的态度让那个女人离开他的。

上述的案例说明了在精神病层面上使用的投射性认同。一开始患者混着用的是投射,把事件的原因归结为肯伯格,这并没有引起肯伯格的共鸣。

接着,为了让肯伯格“招供”,他使用了投射性认同,在治疗关系中激活了和父亲的关系。由于患者缺乏现实检验能力,所以一开始的解释是无效的。

肯伯格认为,当时的情况下,需要暂时放弃中立技术,建立起让治疗继续下去的条件,即限制患者的行为。

只有当建立起明确的现实界限之后,才有可能对投射性认同进行解释和分析。对这个患者的移情中的严重退行的处理的第一步是澄清矛盾的现实性,促进它能够忍受其内在精神体验的“精神病性内核”(psychotic nucleus)。建立起现实的界限的同时也建立起分析师的反移情反应的内在自由。

肯伯格的认为,,对某些现实检验功能完好的患者来说,投射性认同是应该进行解释的。解释的前提是治疗师能够判断投射过来的自体和客体表象的性质,也就是说,治疗师知道被投射的表象的性质,患者不能忍受这些内在体验的原因,以及投射性认同在双方扮演的角色。在处理投射性认同中治疗师灵活应用技术以及修通自己的反移情反应都是极为重要的。

如果边缘型人格组织的患者具有明显的自恋和偏执特点,在移情中出现暂时的精神病性退行的时候,应该停止解释,用很细节化的方式来澄清治疗情景的现实,包括叫患者坐起来和他详细讨论导致他目前偏执状态的所有的一切。

  除此之外,此时治疗时还应该为付诸行动设定限制,评定患者的现实检验能力,并且分析“相互矛盾的现实性”(mutually incompatible realities),包括了完全地认识到和说清楚患者当前对环境的体验,还有分析师对环境的体验,这两种体验对患者来说也许是完全矛盾的,而正是这种“相互矛盾的现实性”提供了分析这时候的情绪的内心参照系。肯伯格认为分析“相互矛盾的现实性”对于处理极端的情景特别有用,能够保持解释的中立性,启发患者意识到自己的退行性移情,并且让患者能够忍耐自己的疯狂。(Kernberg, 1964,1968,1984)  



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