这种相互作用把我们带向了神经心理学研究的实证发现(Brewin, 1998; Van der Kolk, 1994; Van der Kolk & Fisler, 1995)。PTSD患者的记忆机能研究一致表明,创伤事件的某些表象无法存储在(经由海马机能的)陈述性记忆或叙述性记忆中;它们最初只在感觉运动和情感的水平上被组织在(基于杏仁核的)所谓的隐性记忆、程序性记忆中。这两个记忆系统之间的可能连结是非常间接的。其含义是,这些表象无法像这样以一种正常的、联想的方式被回忆起来。它们只能被回溯性地建构,显性记忆于是也被卷入其中。这为虚假记忆相对于被压抑记忆的讨论给出了一个完全不同且较不重要的局面。留给我们的两难情境是:主张回忆创伤事件的人并未经历过创伤事件;而主张不要回忆的人却可能经历过创伤事件(Verhaeghe, 2004)。
新的问题于是变成:为什么一个被诊断患有PTSD的病人不能以一种正常的、联想的方式来处理创伤事件?这个象征加工的失败来自哪里?在我们看来,创伤后出现的这一在象征层面上加工信息的失败就是PTSD的核心元素。当发生这样一种加工而且创伤能够以一种正常的、联想的方式被回忆起来的时候,创伤就不在PTSD这个词的意义上。如我们所见,应激事件的心理加工经由他者【1】的中介发生在早期发展中。如果这个他者出于这样或那样的原因无法提供这个中介的话,那么加工就成为不可能的。在这方面,一个痛苦的说明可见于大屠杀的幸存者。如我们可以预期的那样,相比于其他父母的孩子,这些大屠杀幸存者的子女表现出一种发展PTSD的增强倾向。然而,奇怪的是,这些儿童还被证明体验着比其父母更多的创伤后应激障碍的症状(Yehuda, Schmeidler, Giller, Siever, & Binder-Brynes, 1998)。可不可能是这些父母——受害者本人——以无法给他们的孩子提供处理创伤经历的必要心理工具这样一种方式而起作用?这个问题很难回答,但是关于社会环境的影响——他者是一种社会文化的话语——的研究表明,社会支持的存在或缺乏明显影响到PTSD的发展与否(Brewin, Andrews, & Valentine, 2000; Lee & Young, 2001, p. 156; Paris, 2000, pp. 179–180)。
然而,这并没有阻止弗洛伊德详细描述该群体并阐明许多关于其病因的假设。在现实神经症的领域里,他区分了神经衰弱和焦虑性神经症。随后,他又补充了疑病症(Freud, 1914/1957a, pp. 82–85)。在所有这些情况中,决定性的原因是与一种内部紧张或者来自冲动【2】的压力相联系的,是与从精神上加工这一冲动的不可能性相结合的。这就导致了原初焦虑和(或)焦虑的躯体等价物(Geyskens, 2001)。
当我们把弗洛伊德对现实神经症的描述与DSM-IV中对PTSD的描述相比较的时候,就立即出现了许多相似之处。首先,就现实神经症和PTSD来说,核心的临床现象都是焦虑。这就是为什么PTSD在DSM-IV中被分类在”焦虑障碍“的标题下面。这个焦虑的特性是相当典型的:没有对这个焦虑的精神加工。PTSD的DSM-IV标准中所描述的恐惧、无助或恐怖近似于弗洛伊德那里的焦虑性神经症和惊恐障碍中的焦虑。事实上,DSM-IV对惊恐障碍的描述与弗洛伊德对焦虑性神经症的描述几乎就是完全相同的(美国精神病学协会, 1994; Freud, 1895/ 1962b, pp. 92-97; Verhaeghe, 2004)。
这些描述的相似是非常显著的,但其本身不足以断定PTSD的发生可联系于一个先在的现实神经症结构。为了得到这种结论,必须证明这样一种结构在被诊断患有PTSD的病人身上先于PTSD的实际发展而存在。关于危险因素和发病率模式的一个大规模流行病学研究(N=3,021)证实了这种联系。该研究表明,被诊断患有PTSD的病人超过60%都在创伤事件前曾有过一些原发性的障碍。最高的比例被发现于躯体形式障碍(64%)和其他特殊的焦虑障碍,尤其是社交恐惧症(62%)和简单恐惧症(71%)(Perkonigg et al., 2000, p. 53)。
这把我们带向了我们的第二个假设,即,他者作为一个中介因素的重要性。可以预见,我们的主张是现实神经症结构出现在同一性的形成过程期间,如果他者未能在那里履行其中介(即,表现和反映)冲动调节的关键任务的话。这也是为什么可以在反社会行为(Breslau et al., 1995; Williams, 1999)或社交恐怖症(Perkonigg et al., 2000, p. 53)中表现出来的分离焦虑仍然那么突出在这些病人身上(Fonagy et al., 2002)。
乍看上去,现实神经症与他者(的镜像)在弗洛伊德那里似乎没什么联系。但是,细看的话,我们就能发现拉康的镜像阶段与依恋理论的共同核心。弗洛伊德从一开始就沉迷于病因学的核心问题。现实神经症和精神神经症都是从同一点开始的,即,没有或不能从精神上加工的一种内在压力体验(Draft G “Melancholia,” letters to Fliess; Freud, 1985; Geyskens, 2001; Hartocollis, 2002)。在现实神经症的情形中,唤醒在躯体水平上继续是主动的。然而,在精神神经症的情形中,却开始了向精神加工的转变,因此使癔症症状和强迫症状的建构及其解释成为可能。问题在于,这种向这精神加工的转变是如何发生的。在此,我们必须转向弗洛伊德非常卓越的《科学心理学大纲》(1895/1966)。
在其《大纲》中,弗洛伊德详细阐述了一种精神功能的起源理论。人类发展的起点在于一种由内部“需要”引起的不快乐的原始经验,他将其称作“痛苦”(Schmerz),其原型就是饥饿与口渴。弗洛伊德认为这种痛苦是一种紧张的数量积聚,其刺激突破了所谓的防护屏,就好像处在精神痛苦中那样(Freud, 1895/1966, pp. 298–307)。随后,弗洛伊德将这比较于由冲动导致的创伤(1926/1961b, p. 170; see also 1915/1957b, pp. 146–147)。换句话说,痛苦、冲动与创伤是并排一致的:主体最初是将它们体验为一种来自“外界”的唤醒(see also Verhaeghe, 2001)。
因为它起源于主体在躯体上不成熟的幼儿的身体,通常的逃跑反应是不可能的。幼儿对这种不快乐经验的反应是原型性的,而且为后来的所有主体间关系准备了一种基本形式。婴儿用啼哭求助于他者;照料者要提供压制内部唤醒的“特定行动”(Freud, 1895/1966, pp. 317–321; 1926/1961b, pp. 169–172)。这种来自他者的干预始终是由行为和话语组成的,它们表明孩子的要求已经得到了理解并受到了处理。需要注意的是,因为这种原型性的基本形式,原始的精神痛苦和兴奋都与他者有着逃不掉的关系。换句话说,“躯体压力从一开始就获得了一个主体间的维度”,该维度标志着发生了从躯体到精神的转变。
同一性的获得与内部紧张的调节都具有一些明显的反响,例如,它们表现在体验焦虑的方式中。原始的不快乐经验与焦虑主要属于一种躯体特性。弗洛伊德将这称作“自动性焦虑”或“创伤性焦虑”(1926/1961b, p. 136, p. 148)。这紧密联系着现在所谓的惊恐发作。这种焦虑是无意义的,而且具有一种明显的躯体性质(例如,心悸、呼吸困难与颤抖;Freud, 1917/1963, p. 395; 1926/1961b, pp. 132–133)。除了现实神经症,弗洛伊德还描述了焦虑的躯体等价物,它们现在叫作“躯体化”(1895/1962b, p. 94),研究证明,躯体化表现出与焦虑障碍的明显共病(Fink, 1995)。
另一个非常有趣的问题涉及到实现一个”诊断筛选“以预先鉴别出PTSD的那些潜在受害者的可能性。我们预期,主体表现出更多的躯体化,结合于缺乏精神加工的可能性,在遇到一个严重事件后会有发展出PTSD的巨大危险。除了躯体化的存在(见上),一个有用的迹象也可见于述情障碍作为一个“特征因素”的存在。我们已经提到,述情障碍被认为是躯体化中的一个关键的潜在机制,而且由于躯体化常常显示出先于创伤和PTSD的发展而存在,我们可以把述情障碍用作现实神经症的一个标志。多伦多述情障碍量表 (Bagby et al., 1994)可以在此用作筛选工具。
我们可以适度地假设,这位病人无法像这样来体验我们的支持(见上:Declercq & Palmans, in press)。由于这次治疗失败的经验,我们对这类病人采取了一种不同的方法:积极地反映躯体主诉,结合支持并且差不多立刻解释每个”负转移“(negative transference)的反应(特别是分离焦虑),产生了好的效果。相比于精神神经病而言,针对这些病人的治疗目标是悖论性的。简而言之,在前者中我们需要缩减症状的病理学意义。而在后者的病理学情形中,我们需要帮助他们使其症状获得意义。因此,必要的条件是积极地建构”正转移“(positive transference)和”反转移“(counter-transference)。
仅仅关注反映本身是错误的,因为这只有在一种安全的关系中并通过这种关系才能起作用。重要的是要避免陷入重复原始失败的陷阱乃至他者的拒绝。分析家的欲望在此是至关重要的。要让分析成为可能,回答主体的这一无所不在的问题”他或她能失去我吗?他或她想失去我吗?“(Veut-il/elle me perdre?)就必须毫不含糊地说“不”(Lacan, 1994, pp. 213–215)。
【2】对于弗洛伊德而言,冲动(Trieb)是介于躯体(来源和压力)与精神(对象和目标)之间的一个边界概念(Freud, 1905/1953b, p. 168)。我们知道,我们使用冲动概念的方式事实上一定让很多同事听起来不太熟悉。我们对它的使用基于经典的弗洛伊德概念、拉康对弗洛伊德的这一理论部分的解释(特别是他的《研讨班XI》,拉康在其中详细描述了作为精神分析的四个基本概念之一的冲动)以及当代依恋理论(Fonagy et al., 2002)的结合。在后弗洛伊德理论中,焦点主要集中于冲动的目标和对象。在拉康理论中,由于拉康认为冲动的来源和压力是精神发展的基本原因,所以这些因素也受到了重视。当代依恋理论家们讨论了躯体唤醒(bodily arousal)和幼儿围绕此唤醒制作一种心理化(mentalization)的需要。他们的推论很容易与拉康的同一性形成理论相结合,因为那里的出发点也是必须经由象征秩序(symbolic order)在他者(Other)的帮助下来处理的冲动的“实在”部分(即,来源和躯体唤醒)。在本文的其余部分里,我们将压力(pressure)、紧张(tension)和唤醒(arousal)作为同义词来使用。在拉康理论中,冲动的躯体部分属于(相对于象征和想象的)实在秩序,这意味着它最初不是在心理上获得加工的。在本文中,“实在”一词就是以这个意义来使用的(Verhaeghe, 2001)。
【3】”次级加工“(sekundare Beabeitung)或”次级修正“(secondary revision)是弗洛伊德所用的一个与梦的形成有关的术语(Freud, 1900/1953a, p. 449)。它指的是显梦内容凭借其在醒来后产生逻辑性与一致性的防御过程。它是梦借以被改造成一个巧妙的秘密故事,超过并对抗梦的原始无意识冲突来源的过程。我们将该术语应用于同一性形成的过程,从而拓宽了此术语的意义。弗洛伊德认为”综合“(synthesis)功能是自我的一个主要功能,这绝非巧合(Freud, 1923/1961a)。在此,我们可以跟当代的心理化概念(Fonagy, 2001, pp. 165-170)作一个清楚的比较。我们喜欢”次级加工“更甚于”心理化“,因为前者着重强调的是冲动与同一性之间的冲突经由故事或叙述而结束或消除。Fonagy则使上述有关”割裂性“(dividedness)与”同一性“(identity)的推理线索适用于”叙述性消除“(narrative smoothing)这个术语(Fonagy et al., 2002, pp.12-13; Holmes, 2001)。
【4】在《科学心理学大纲》中,弗洛伊德就已经说道,由于其内部的不快乐与对他者的要求相结合,这种情境留下了其记忆痕迹,而且这是以此种情境重复出现的事实为基础的。此外,弗洛伊德讨论了”易化“(Bahnungen或facilitation:更正确的译法应该是”通路“),这些”通路“趋向于易化后来对它们的返回(Freud, 1985/1966, 1920/1955, p.26; Lacan, 1978b; Verhaeghe, 2001)。根据当代依恋理论,这意味着孩子建构了一个表象系统,一种”心理化理论“,在其中构建自我的形象和他者的形象。更明确地说,它们是以孩子体验到的”唤醒“为中心的(Fonagy et al., 2002, pp. 36-37)。