童年性虐待患者分裂与解离的临床思考

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童年性虐待患者分裂与解离的临床思考——卢丽卿
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分享到新浪微博 卢丽卿 2011-6-21
　


本文英文版为《2010年首届国际精神分析亚洲大会》专场报告会议论文
摘要
分裂与解离是童年性虐待患者重要的防御机制,也是常见的临床现象。本文首先对相关的理论进行了回顾，并且详细阐述了一个临床案例中分裂与解离的临床表现。此案例的内容包括：病人如何用分裂的方式来“叙述”她创伤的内心故事？谁是她的“坏我”？治疗师在治疗室内如何见证她的解离状态？对于童年性虐待患者来说，分裂与解离的过程抵御了创伤性刺激，从而使得病人的一部分自我没有直接受到创伤事件的影响。这部分自我能够得以发展，才可能有能力将创伤经历进行整合。只有在解离状态下，治疗师才能真正的倾听和理解曾经受伤的孩子。直接与病人的解离状态进行工作，才能使移情-反移情关系处于一个匹配的和功能性的维度，即新的保护性父母和受伤的孩子的内在关系。
1.理论部分
1.1有关分裂的理论回顾
在所有心理神经症的形成过程中，分裂是建筑稳定防御机制的最初一步。分裂阻止了不相容的观念存在于正常的意识中。在催眠的恍惚状态下的意识改变中,我们可以看到这样的例子。不过，新的附属经验也可能具有威胁性，从而唤起分裂的心理症状群。在安娜﹒欧的病史中可以见到这种典型，安娜﹒欧只有在回忆起令她厌恶的记忆之后不能喝水。
迄今为止，许多研究和文献显示了边缘性人格组织和童年性虐待病人之间的相关性。分裂是边缘性人格结构病人的一种基本防御方式。Kernberg 在此领域做出了很多贡献。他认为通过分裂，病人的外部客体被分成“全好”和“全坏”。在正常情况下，只有在生命第一年,在自我发展的早期才使用分裂这种防御机制，然后很快就被高水平的防御机制所取代。这些防御是以压抑为中心和例如反向形成、隔离等，它们通过将驱力衍生出的表象排斥出意识，来保护自我免受心理内部冲突。而在病理情况下，当分裂这种防御机制持续存在，分裂就以解离的方式对强烈冲突，主动地不进行内投射和认同，从而保护自我免受冲突的影响。在这种情况下，驱力的衍生物是具有完整的情感，思想的和动机的意识，但是和其他意识的心理经验的完全分离。在这种病理情况下，矛盾的自我状态交替活动，只要这些自我状态能够互相分离，就可以防止焦虑的产生。
Kernberg 认为分裂是自我虚弱的一个根本原因，因为分裂需要的精神能量贯注比压抑少，所以虚弱的自我以分裂的方式来退行更加容易。可能我们知道最多的是，分裂把外部客体分成全好和全坏，可能伴随着完全、突然地将客体从一个极端转变到另一个极端；也就是说，突然的完全反转对某一个人的全部情感和概念。在矛盾的自我概念之间重复的、极端的摇摆，就是分裂机制的结果。
是什么激发了分裂的发生而且让它如此顽固？很多动力学文献中已经涉及到了这一点。病人出于各种原因不能将他们的迫害者角色与受害者角色进行整合。分裂的作用是保护病人的好自体，不被病人满怀怒火的坏自体所压倒；分裂可能是通过将坏的、愤怒的或虐待性的冲动排出关系之外，从而努力保护病人与重要照顾者的关系。分裂可能是拒绝自己不能接受的体验，愤怒的或者性的方面，并且将这些投射到别人身上的一种方式，比如“在这儿，我并不是生气的那个人，是你在和我生气。”等等。
分裂的目的是为了解决矛盾的复杂的创伤经验,特别是童年性创伤。性虐待是非常可怕的创伤，但是它也可以被体验成是获得一些深层需要的时刻，一些亲近的或者感到被需要的时刻。是的，性虐待是痛苦的和令人恐惧的，但是它也可以是令人不安的兴奋感和愉快感。对这些受虐儿童以及他们后来作为成年人来说，在情绪层面上的事实是极其复杂和混乱的，并没有明确的坏人或者受害者之说。就像集中营中的幸存者，他们曾长期的依赖那些曾经用无法言说的方式虐待他们的人，对这些人来说，结果经常是“拥抱”和认同他们的虐待者。这不是别的原因，正是爱与恐惧相融，,仇恨与欲望，痛苦与快乐共存。
1.2有关解离和童年创伤的理论
事实上，弗洛伊德在最早期的精神分析著作，讨论了了童年性创伤受害者的意识改变状态,自我解离与分裂，这些已被同时代的一些研究结果所完全支持。显然，弗洛伊德相信他早年的癔症病人真的遭受过性虐待。在“癔症的病因”一文，弗洛伊德的结论是：“因此我的观点是,在每一个癔症病例的底部都有一次或多次成熟前的性经验,
它们发生在童年早期，尽管事隔几十年，但是仍然可以在精神分析工作中被重现。”
弗洛伊德和布洛伊尔当时描述癔症病人的症状，不是不同层次的意识，而是意识的不同经验的一种交替出现。这并不是说一组联想是意识的，而另一组则是无意识的；而是一种独立的、相互排斥的自我状态，互相无法连接，这种交替取决于在特定时间里，病人的情绪状态、创伤经验的刺激，移情-反移情具体活动的特点。
Ferenczi 关于早期童年创伤的事实作了很多工作，之后创伤引起的心理后遗症，才再一次成为精神分析研究的重要焦点。Ferenczi认为，在童年创伤中，解离和自我分裂占首要位置。Ferenczi还认为解离状态包括不仅是一系列的隔离联想的创伤记忆；他将解离状态描述成一个完整的人，一个孩子，这个孩子的精神错乱就是对创伤性的过度刺激和受虐情境的一种再度激活。
所有同时代的精神分析作者，没有人像Shengold (1989)
那样对童年早期虐待的影响进行了如此充分的研究。Shengold强调在成年幸存者的精神生活中，“自动催眠状态”是其核心表现。他认为自动催眠状态，本质上是为病人在分析会谈中需要为自己的话和感受来负责，减轻了负担。他所说的自我催眠状态就是指解离状态。
2.临床资料
(略)
3.讨论
3.1分裂与解离：防御和保护
创伤事件粉碎了我们的一些基本假设，比如我们是安全的，我是好人，我们的父母不会做任何伤害我们的事情。创伤反应对个体来说，是对无法整合的疯狂事件的一系列心理生理性反应。性虐待与我们在这个世界上的自我感之间，是永远无法统一的。被乱伦的孩子无法理解和接受，爱她的照顾者也虐待她，无法整合白天她是小孩，而晚上则变为成年人引诱的对象。结果是创伤事件成了碎片，与剩余经验不相联系，成了一个孤岛。这些经验只能被个体点滴的片断的感觉到。解离过程开始作为防御创伤而启动，进而成为症状的一部分。正如丽莎，她感到灵魂出窍，她并没有体验到那可怕的事件。那时候是另外一个部分“艾米”体验了那无法承受的痛苦感受。
在丽莎的案例中，我们看到，丽莎感到她的三个状态，丽莎，艾米和”坏我”。在一定程度上，这三部分代表她的内心结构和组织。丽莎自己更像一个成年部分，艾米和“坏我”象征了她来自创伤的儿童自我。丽莎并不是一个真正的多重人格患者，因为这三个转换状态可以互相觉察。在大多时候，丽莎的成人和儿童至少是部分的感觉到彼此的存在。
如果没有解离，丽莎不可能在严重的创伤之后存活下来。因为解离，丽莎仍然是一个好姑娘。艾米是一个生病的没有价值的女孩，坏我是一个魔鬼,而他们两个都不是丽莎。他们两个担负了创伤事件的疯狂记忆和这些记忆激发的退行性幻想。这样丽莎可以生活在现实中，保持一部分的社会功能。丽莎艰难地完成了大学，并且在治疗期间开始工作。她能够保持一些朋友，他们从未见到她的不正常状态。尽管丽莎这个好自我,是假自我，但至少有时候，这个好自我可以起到成人的作用来与现实相连接，正如她的成人自我将带入治疗寻求帮助。尽管在开始的时候，她所能意识到的只是痛苦的感受、躯体症状，她并没有想帮助受伤的内在小孩。丽莎的成人自我在治疗中逐渐成长。丽莎开始欣赏那个承载痛苦和恐怖记忆的艾米。解离保护丽莎的成人自我在创伤事件中，以及后继的生活能够生存。这种形式的解离，像丽莎灵魂出窍的体验，能保存自我不受创伤事件的直接影响。在面对折磨，残酷的战争经历和性虐待的过程中是一种有效的防御机制。
3.2分裂和解离：倾听受伤孩子的机会
站在病人的内在儿童的角度,分析师是一个未知的陌生人。这是真的，病人被倾听着，但是分析师所听到的却被这种成人状态与分析师的关系所限制。站在儿童部分的角度，是分析师和那个大人在谈话和相互选择，是他们卷入了一种关系并且开始处理痛苦和亲密的问题。在有着分离的客体世界和自我结构的解离系统里，病人的儿童部分被远远的拒之门外。内在儿童对分析关系的影响几乎等于零。只有在她通过与分析师之间的信任被儿童觉察到的时候，还有她的成人部分鼓励她的参与的时候，分析关系才影响到她。实际上，在治疗中这个受伤小孩的浮现，这意味着早期工作是有效的，而且核心的治疗正刚刚开始。
同样在丽莎的案例中，如果我没有倾听和看到她的其它部分，就永远无法走进她的内在儿童,她真正的问题和需要。尽管在针对创伤事件的特殊治疗中，工作本身还存在有待于讨论的地方。但是作为一个结果来看，丽莎和我获得了倾听“艾米”、“坏我”的机会。在解离的状态中，我能和丽莎的内部世界，那个孩子与世隔绝的世界，开始发生真正的联系。继而在后续的治疗中，艾米敢于出现并和我进行交谈，因为她开始通过此过程了解到我。毫无疑问，解离带来更多的退行，很多时候丽莎回到童年，用孩子的声音和语言表达自己。但是我认为对于倾听受害者，倾听那个可怜的孩子是如何讲述那段心碎的经历来说，退行是非常必要的。
对于临床工作的目的，重要的是要整合病人的成人和儿童经验。在所有其它工作之外，还涉及尽可能多的恢复和暴露早期的创伤记忆，包括病人真实的记忆、幻想和在病人的联想、梦境和记忆中的次级叙述；完全从情感层面来整合、重新体验和修通创伤刺激、恐惧和解离。只有当病人在治疗的过程中见证解离的时候，她才开始真正的证实它的存在。当病人的成人部分倾听孩子的话并且逐渐理解的时候，过去那些费解的症状也被赋予新的意义。
我们相信只有在解离的状态下，分析师才能理解受伤孩子的内在客体世界，被分裂的自我和客体表象在移情-反移情相匹配的情况下呈现。只有允许我们自己进入而不是解释解离经验，鼓励病人暂时的逃离责任，病人和分析师才能处于相匹配的关系。成人部分不再恐惧儿童的经验，开始理解她愤怒的原因，并认可它的正当性。对于儿童经验，这个先前的敌人产生新的同情心和疗愈的愿望。因为成人慢慢的允许儿童回到一个可以分享的意识状态中，成人部分也可以给与儿童一些她非常需要的母爱。正如丽莎，她感激艾米所经历的体验，在她理解和接纳她的儿童自我时，她的成人自我也满足了她那充满痛苦和挫折的发展需要。儿童也不再破坏成人的成功。成人的思维过程不再受到持续的侵入和破坏。而且，成人自我也因为把儿童部分整合入她的内部世界而再次注入活力。
4.结论
分裂和解离是在防御创伤的过程中被启动，使得病人的“自我”得以保存而不被创伤经验直接影响。这个自我在日后仍然发展，并且有机会将受伤的儿童整合进她的内在世界。解离比其它的临床现象，更加代表了童年性虐待幸存者的内心结构的本质。我相信只有在解离的状态中，分析师可以真正理解受伤孩子的内部客体世界，被分裂的自我和客体表象在移情-反移情匹配的情况下呈现。只有允许我们自己进入而不是解释解离经验，鼓励病人暂时的逃离责任，病人和分析师才能处于相同的关系水平。这样一个新的保护性的父母，才能真正的走进孩子的内心。